Een specialist nodig? 030 – 272 45 00

“Het onverplicht aanleveren van de gevraagde gegevens brengt risico’s met zich mee. Wij denken graag met u mee en adviseren u graag over uw rechten en verplichtingen.”

Is een zorgaanbieder of zorgverlener verplicht om gegevens te verstrekken voor een onderzoek of controle door de zorgverzekeraar?

30 augustus 2021

In: BlogBlog - Inspectie, toezicht en compliance in de zorg

Wij zien in veel zaken dat een zorgverzekeraar met betrekking tot een (fraude)onderzoek meerdere gegevens bij de zorgaanbieder of zorgverlener opvraagt. Het onverplicht aanleveren van de gevraagde gegevens brengt risico’s met zich mee. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat in strijd met de privacywetgeving wordt gehandeld doordat er (medische) gegevens van cliënten worden verstrekt. Ook is het mogelijk dat er teveel of onjuiste gegevens worden verstrekt, hetgeen onzorgvuldig handelen kan opleveren. Ook kan het aanleveren van informatie leiden tot een strafrechtelijk onderzoek. Bij dergelijke informatieverzoeken dient de zorgaanbieder of de zorgverlener daarom eerst na te gaan of er een informatieverplichting.

Ten eerste dient de zorgaanbieder rekening te houden met het medisch beroepsgeheim of met de geheimhoudingsplicht op grond van een beroepscode. De geheimhoudingsplicht kan ook volgen uit de behandelingsovereenkomst. Ten tweede dient de zorgaanbieder bij het verstrekken van (medische) persoonsgegevens rekening te houden met de privacywetgeving (Algemene Verordening Gegevensbescherming). Deze wet dwingt de zorgaanbieder om zorgvuldig om te gaan met de privacygevoelige informatie.

Als uitgangspunt geldt dat de zorgaanbieder geen gegevens mag verstrekken, tenzij daar een reden voor is. Deze reden kan worden gevonden in de wet of omdat de betreffende cliënt of patiënt voor de verstrekking van de gegevens toestemming heeft gegeven. In het geval van toestemming is het raadzaam om daarvan een schriftelijke bevestiging te vragen. De wettelijke grondslag voor het verplicht aanleveren van de gegevens, kan worden gevonden in de Zorgverzekeringswet en de Regeling zorgverzekering. Zo is wettelijk geregeld dat zorgaanbieders gegevens mogen aanleveren die noodzakelijk zijn om de rekeningen voor de zorg te kunnen afhandelen. Het opvragen van gegevens voor een controle of in het kader van een fraudeonderzoek strekt vaak verder dan enkel het opvragen van gegevens die noodzakelijk zijn voor het in rekening brengen van de zorg. Voor de beoordeling van deze informatieverzoeken dient een onderscheid te worden gemaakt tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Voor de gecontracteerde zorgaanbieder (een zorgaanbieder die een contract met de zorgverzekeraar heeft gesloten) is de wettelijke grondslag te vinden in artikel 87 van de Zorgverzekeringswet en/of artikel 68a van de Wet marktordening gezondheidszorg. Een belangrijke voorwaarde voor de verstrekking of het geven van inzage is dat deze gegevens noodzakelijk dienen te zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de wet. Daarnaast dient te worden gekeken naar de inhoud van de gesloten (betaal)overeenkomst met de zorgverzekeraar. De inhoud van de overeenkomst dient daarbij wel in overeenstemming te zijn met de geldende wetgeving.

Voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder is de wettelijke grondslag voor een verzoek om gegevens te verstrekken in verband met een fraudeonderzoek te vinden in artikel 7.10 van de Regeling zorgverzekering.[1] Op grond van dit wetsartikel dient de zorgaanbieder aan controles in het kader van een fraudeonderzoek mee te werken. Ook wanneer daarmee de privacy van de cliënt en patiënt zou kunnen worden geschonden. Wel moet het noodzakelijk zijn en moet voldaan worden aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. De zorgverzekeraar dient daarbij zo min mogelijk gegevens van de verzekerden (cliënten en patiënten van de zorgaanbieder) op te vragen en alleen gegevens op te vragen als het controledoel alleen op die wijze kan worden bereikt. De zorgaanbieder doet er veelal verstandig aan om eerst het controledoel en het specifiek controleplan bij de zorgverzekeraar op te vragen. Indien uit deze informatie blijkt dat aan het onderzoek dient te worden meegewerkt, is het raadzaam om enkel inzage te geven in delen (uit het dossier van een cliënt) die noodzakelijk zijn voor het controledoel.

Heeft u een brief van een zorgverzekeraar ontvangen waarmee gegevens in het kader van een onderzoek worden opgevraagd, neem dan gerust contact met ons op. Wij begeleiden veel zorgaanbieders en zorgverleners bij informatieverzoeken. Wij denken graag met u mee en adviseren u graag over uw rechten en verplichtingen.

Advies van ons nodig?

Heeft u advies of juridische bijstand nodig?
Neem dan contact met ons op!
Bel 030 272 45 00

Contact opnemen
U gebruikt een verouderde browser!

Werk uw huidige browser bij naar de laatste versie. Update mijn browser nu

×